Hoe werkt zorginkoop?

Via de zorginkoop kun je als patiëntenorganisaties invloed uitoefenen op welke zorg de zorgverzekeraars inkopen. Om die rol goed in te kunnen vullen, is het belangrijk om het proces van zorginkoop en de belangrijkste spelregels te kennen.

Het inkoopproces

Zorgverzekeraars en zorgaanbieders doorlopen een jaarlijks proces van zorginkoop, de zorginkoopcyclus. Al neemt het gehele proces veel meer dan een jaar in beslag en sluiten zorgverzekeraars ook steeds vaker meerjarige contracten met zorgaanbieders. In onderstaande afbeelding zie je hoe het inkoopproces verloopt.

Criteria en normen

Zorgverzekeraars stellen dus jaarlijks hun zorginkoopbeleid vast. Zorgaanbieders kunnen mede op basis van het inkoopbeleid bepalen of ze met de betreffende zorgverzekeraar een contract willen sluiten. In het inkoopbeleid beschrijven zorgverzekeraars voor alle zorgsoorten (bijvoorbeeld ziekenhuiszorg, geestelijke gezondheidszorg en huisartsenzorg) op basis van welke criteria zij zorg inkopen. Zoals prijs, kwaliteit, wachttijden en veiligheid. Daarbij gebruiken zorgverzekeraars normen die beroepsverenigingen vaststellen. Sommige zorgverzekeraars voegen daar ook eigen normen aan toe. Voor het stellen van deze normen halen zorgverzekeraars soms ook input uit patiëntervaringen of -expertise.

Andere aspecten

Naast de landelijke normen en eventueel ‘eigen’ normen, kijken zorgverzekeraars ook naar andere aspecten om mee te nemen in het zorginkoopbeleid. Denk aan bepaalde service. Een voorwaarde zou kunnen zijn dat een zorgaanbieder ook online zorg levert. Zorgverzekeraars kunnen zorgaanbieders stimuleren om dit aanbod te leveren. Dat kan op verschillende manieren. Bijvoorbeeld via een opslag op het tarief voor het leveren van bepaalde diensten. En soms ook door geen contracten te sluiten met aanbieders die de gewenste dienstverlening niet bieden.

Samenstelling verzekerdenbestand

Een ander belangrijk vertrekpunt voor de inkoop van zorg is de samenstelling van het verzekerdenbestand van de zorgverzekeraar. Hoe is de verdeling van verzekerden over regio’s en gemeenten? Hoe is de verdeling over kenmerken die bepalend zijn voor de vraag naar zorg? En hoe is de verdeling van verzekerden over de verschillende polissen? Dat kan jaarlijks wijzigen. Neemt een verzekeraar een portefeuille over? Of vertrekt een groot collectief contract? Dan is dat ook van invloed op de zorginkoop.

Gedragsregels

Voor het zorginkoopproces hebben zorgverzekeraars en zorgaanbieders uit verschillende sectoren onderling gedragsregels (good contracting practices) afgesproken. NZa heeft deze gemaakt. Hierin staan afspraken over zorginkoop, transparantie en timing.

Meerjarenafspraken

Steeds vaker maken zorgverzekeraars meerjarenafspraken met zorgaanbieders. Dat zien we al langer bij ziekenhuizen. En bij ggz-zorgaanbieders en organisaties die wijkverpleging bieden. Langere looptijden van contracten bieden betere mogelijkheden om afspraken te maken over kwaliteit en ontwikkeling van bepaald zorgaanbod. En waar nodig ook om tot afspraken te komen over afname van bepaalde behandelingen en de gevolgen voor zorgverleners.

Inkoopbeleid verfijnen

Naast het beleid van de zorgverzekeraar worden ook de door de NZa vastgestelde beleidsregels rondom zorginkoop geactualiseerd. In aanloop naar de zomer worden deze beleidsregels ingepast in het zorginkoopbeleid van de zorgverzekeraars. Zo ontstaat er per zorgsector een gedetailleerd inkoopkader op basis waarvan het feitelijke contracteren kan beginnen.

Contracteren

Voor het contracteren nodigen zorgverzekeraars grotere zorgaanbieders uit om een offerte uit te brengen: welke zorg en welke kwaliteit kunnen zij leveren voor welke prijs? Ook zorgorganisaties die niet actief zijn benaderd kunnen in aanmerking komen voor een contract. Bij sommige zorgaanbieders, vooral in sectoren waar veel kleine aanbieders zijn zoals de huisartsenzorg, vindt de contractering digitaal plaats. De zorgverzekeraars presenteren opties waarvoor de zorgaanbieder kan kiezen. Het is dan gebruikelijk dat zorgverzekeraars het aanbod vooraf afstemmen met vertegenwoordigers van de beroepsgroep.

Verschillende zorgaanbieders

Er zijn in de zorg heel veel zorgaanbieders. Met de meeste aanbieders sluiten zorgverzekeraars ook contracten voor zorg uit de basisverzekering. In deze contracten gaat het over afspraken die gelden voor de verzekerden op de verschillende polissen van de zorgverzekeraar. Bij grote zorgaanbieders gaan inkopers van zorgverzekeraars op basis van de offertes in gesprek.

Bij organisaties zoals ziekenhuizen verloopt het contracteerproces weer iets anders. Zij onderhandelen eerst over de belangrijkste doelen, de totale kosten en voorwaarden. Bij ziekenhuizen kunnen ook omzetplafonds tot de afspraken horen. Een zorgverzekeraar en een ziekenhuis spreken dan een maximum budget af. Als dit maximum budget op is, krijgen ziekenhuizen de behandeling van nieuwe patiënten niet langer vergoed. Bij sommige omzetplafonds hoort ook een doorleververplichting. Dat betekent dat nieuwe patiënten nog wel welkom zijn. Er staat dan alleen geen vergoeding van de zorgverzekeraar tegenover. Zonder doorleververplichting nemen ziekenhuizen geen nieuwe patiënten van de zorgverzekeraar aan.

Collectiviteiten en zorginkoop

Sommige patiëntenorganisaties sluiten met verzekeraars collectieve zorgpolissen.

Een collectiviteit is een verzekering die je samen met een grote groep mensen afsluit. Het voordeel hiervan is dat je afspraken kan maken over bijvoorbeeld premiekorting op de basis- en de aanvullende verzekering, toegang tot aanvullende verzekering, dienstverlening en over het aanbod van verzekerde pakketten. Afspraken over zorginkoop exclusief voor deelnemers aan de collectiviteit is binnen de basisverzekering niet mogelijk. De inhoud van de basisverzekering ligt vast en geldt dus voor iedereen, ongeacht of je deelneemt aan een collectiviteit.

Voor de basisverzekering gaan de afspraken die collectiviteiten met zorgverzekeraars maken, vooral over de dienstverlening en collectiviteitskorting. Die korting is nu nog beperkt toegestaan, maar komt waarschijnlijk per 2023 helemaal te vervallen.

De collectieve verzekering speelt wel een belangrijke rol in de aanvullende verzekering. Daar gaat het om bijvoorbeeld toegang tot een ruime dekking, specifiek relevant voor een bepaalde doelgroep, tegen een aantrekkelijke premie of premiekorting. Vaak is dit ook gekoppeld aan relevante dienstverlening of extra korting op andere verzekeringsproducten. Voor patiëntencollectieven gaat het bijvoorbeeld om toegang tot extra fysiotherapie, bepaalde hulpmiddelen en vergoeding van eigen bijdragen of verplicht eigen risico (met name gemeentecollectiviteiten). Ook kan het bijvoorbeeld gaan over extra dienstverlening en aanbod rondom preventie voor specifieke doelgroepen.

Beïnvloeden kwaliteit van zorg

De zorgverzekeraar heeft via de zorginkoop de mogelijkheid om te investeren in goede zorg.

• De zorgverzekeraar kan besluiten om goede zorg beter te betalen. Dat noemen we gedifferentieerde zorginkoop.
• Hij kan er ook voor kiezen om géén afspraken te maken met zorgaanbieders die niet voldoen aan kwaliteitseisen. Dat noemen we selectieve zorginkoop. Bij selectieve zorginkoop worden de kwaliteitseisen vastgesteld op basis van landelijk geldende normen. En in nauw overleg met vertegenwoordigers van zorgverleners en ook van patiëntenorganisaties of ouderverenigingen.
• Een zorgverzekeraar kan ook afspraken maken over verbeteringen die een zorgaanbieder moet doorvoeren om het contract met de zorgverzekeraar te behouden. Daar helpen meerjarenafspraken bij.
• Of de zorgverzekeraar kan met afspraken over volume of omzet de zorgaanbieder prikkelen om een weloverwogen afweging te maken wat passende zorg is voor verschillende patiëntgroepen.

Via de zorginkoop kan de verzekeraar dus goede zorg belonen en slechte zorg afstoten. Zo beïnvloeden zorgverzekeraars de kwaliteit van de zorg.