Hoe werkt de zorgverzekeringswet?
De toegang tot de medische zorg is geregeld via de Zorgverzekeringswet (Zvw). Deze wet verplicht iedereen in Nederland een basisverzekering af te sluiten bij een zorgverzekeraar. De zorgverzekeraars moeten iedereen toelaten voor een basisverzekering. Daarnaast is iedereen vrij om ook een aanvullende verzekering af te sluiten. Zorgverzekeraars gaan zelf over de toegang tot aanvullende verzekeringen.
De overheid bepaalt welke zorg in de basisverzekering zit en welk deel voor vergoeding in aanmerking komt. Daarbij laat de overheid zich adviseren door het Zorginstituut Nederland. Zorgverzekeraars hebben vervolgens de opdracht deze zorg in te kopen. Bij die opdracht hoort ook het letten op kwaliteit, betaalbaarheid en voldoende toegang. Dit is wettelijk vastgelegd.
Door contracten te sluiten met zorgaanbieders en via de polisvoorwaarden regelt de zorgverzekeraar wie de zorg levert en onder welke voorwaarden.
Natura- of restitutiepolis
De polis is het contract tussen de zorgverzekeraar en verzekerde. Voor de vergoeding van de zorg maakt het uit wat voor verzekering iemand heeft: een natura- of een restitutiepolis.
Naturapolis
Ruim driekwart van de verzekerden in Nederland heeft een volledige of gedeeltelijke naturapolis. Bij deze polis heeft de patiënt recht op zorg. Daarvoor sluit de zorgverzekeraar contracten af met zorgaanbieders met daarin afspraken zoals prijs, volume, kwaliteit en doelmatigheid van de te leveren zorg. Bij deze zorgaanbieders kunnen patiënten rekenen op de afgesproken kwaliteit en op volledige vergoeding, afgezien van eigen risico en wettelijke eigen bijdragen. Zorgverzekeraars hebben ook een zorgplicht. Dat betekent dat ze moeten zorgen dat er voldoende zorg beschikbaar is van goede kwaliteit en binnen redelijke reisafstand. Bij wachttijden kan de verzekerde een beroep doen op wachtlijstbemiddeling. Maar als blijkt dat de zorgverzekeraar te weinig zorg heeft ingekocht, dan kan de verzekerde naar een niet-gecontracteerde zorgverlener en krijgt hij deze zorg volledig vergoed. Kiest de verzekerde zelf voor bijvoorbeeld een niet-gecontracteerde arts, ziekenhuis, ggz-behandelaar of fysiotherapeut terwijl de zorgverzekeraar voldoende zorg heeft ingekocht? Dan kan het zijn dat de verzekerde een deel zelf moet betalen. Welk deel dat is, staat in de polisvoorwaarden.
Restitutiepolis
Bij een restitutiepolis kiest de patiënt zelf een zorgaanbieder en heeft de patiënt recht op vergoeding van de zorgkosten van deze aanbieder, afgezien van eigen risico en wettelijke eigen bijdragen. Het maakt niet uit of de aanbieder een contract met de zorgverzekeraar heeft of niet. De vergoeding is in principe 100 procent, tenzij zorgaanbieders uitzonderlijk hoge prijzen hanteren.
Naast vergoeding kan de verzekerde altijd rekenen op wachtlijstbemiddeling van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar moet zich inspannen voor een passende oplossing maar is niet verplicht deze te vinden.
Er zijn polissen met van beiden polissen wat. Voor sommige soorten zorg kiest de verzekerde uit aanbieders met een contract (natura). Voor andere soorten zorg krijgt de verzekerde de rekening van alle aanbieders vergoed (restitutie). Zo’n polis wordt ook wel combinatiepolis genoemd.
Om patiënten met een naturapolis te bedienen, moet een zorgverzekeraar zorg inkopen. Voor patiënten met een restitutiepolis kan een zorgverzekeraar zorg inkopen.