Direct naar:

Soorten en maten in de basispolis

Wat zijn een naturapolis en een restitutiepolis? Hoe werkt een combinatiepolis? En waarom is een ‘budgetpolis’ extra goedkoop?

  • Iedereen is verplicht zich te verzekeren voor de basiszorg.
  • Wie méér wil, kan zich aanvullend verzekeren.
  • Wie maximale zekerheid wil, en dus dat zorg bij alle zorgverleners wordt vergoed, kiest een restitutiepolis.
  • Bij een naturapolis, combinatiepolis of budgetpolis is er het risico op eigen bijbetalingen.

De komst van een nieuw zorgstelsel, met de Zorgverzekeringswet van 2006, maakte een einde aan het verschil tussen ‘ziekenfonds’ en ‘particulier’. Iedereen is nu verplicht om een zorgverzekering af te sluiten met daarin één wettelijk vastgelegd voor iedereen gelijk basispakket. Wie een ruimere dekking wil, kan zich vrijwillig aanvullend verzekeren (hoofdstuk 4), bijvoorbeeld voor de tandarts, fysiotherapeut of alternatieve geneeswijzen.

Bij het basispakket kun je kiezen uit twee hoofdvarianten: een naturapolis en een restitutiepolis. Vrijheid van zorgaanbiederskeuze maakt het verschil.

Naturapolis

Voor verzekerden met een naturapolis sluit een zorgverzekeraar contracten af met afzonderlijke, geselecteerde zorgaanbieders, zoals ziekenhuizen. Ze zijn dan wel verplicht om voldoende van die aanbieders te contracteren, zodat je altijd de juiste zorg kunt krijgen als je die nodig hebt. Je kunt dan bij alle zorgaanbieders terecht waarmee je zorgverzekeraar een contract heeft, zonder dat je zelf iets bij hoeft te betalen.

Maar het kan natuurlijk voorkomen dat je juist naar een zorgaanbieder wilt waarmee je zorgverzekeraar géén contract heeft. Een voorbeeld: je hebt een nieuwe knie nodig. In het ziekenhuis is de wachttijd lang, maar er is een goed bekendstaand zelfstandig behandelcentrum (ZBC) waar je sneller terecht kunt. Alleen heeft je zorgverzekeraar dit ZBC niet gecontracteerd. De ingreep kost bijvoorbeeld 8.000 euro, en je moet van de zorgverzekeraar 20 procent hiervan zelf betalen, dus 1.600 euro. Dat is een fiks bedrag.

Heb je een naturapolis én wil je niet voor onaangename verrassingen komen te staan, check dan altijd vooraf bij je verzekeraar bij wie je zonder bijbetalen terecht kunt. En check wat je moet bijbetalen als je toch naar een niet- gecontracteerde aanbieder wilt.

Bij spoedeisende zorg hoeft bijbetalen overigens nooit, ongeacht wat voor polis je hebt. En bijbetalen hoeft evenmin als de zorgverzekeraar aantoonbaar onvoldoende zorg heeft ingekocht (via contracten met zorgaanbieders). De verzekeraar heeft immers de wettelijke plicht om voldoende zorg in te kopen. Dus in dat geval kun je zonder bijbetalen ook naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Maar stem ook dit altijd met je verzekeraar af.

Restitutiepolis

Bij de tweede hoofdvariant, de restitutiepolis, kun je naar iedere zorgaanbieder van je keuze gaan in de zekerheid dat je zorgverzekeraar dit voor 100 procent zal vergoeden. Wél moet die zorgaanbieder dan wettelijk geregistreerd en bevoegd zijn. Ook moeten diens tarieven ‘marktconform’ zijn, dus vergelijkbaar met wat in Nederland gangbaar is. En het moet om zorg gaan uit de basisverzekering.

Bij een restitutiepolis kan het heel soms gebeuren dat je eerst zelf de rekening moet voorschieten om die daarna bij de zorgverzekeraar in te dienen. De verzekeraar betaalt je dan het bedrag terug. Maar meestal heeft je zorgverzekeraar zelf al met een zorgaanbieder afspraken over de betaling.

Combinatiepolis

De meeste zorgverzekeraars bieden een keuze uit natura- en restitutiepolissen. Er bestaat ook een mengvorm: de combinatiepolis. Je hebt dan bij sommige vormen van zorg altijd recht op vergoeding van alle kosten; maar bij andere vormen op maar een deel van de kosten, als je naar een niet-gecontracteerde (?) zorgaanbieder gaat. Je krijgt bijvoorbeeld de kosten van een ziekenhuisbezoek altijd voor 100 procent vergoed; maar bij psychotherapeuten of fysiotherapeuten met wie de verzekeraar geen contract heeft, moet je bijbetalen.

Budgetpolis

Sommige zorgverzekeraars bieden een goedkopere variant van de naturapolis aan. Die is in de volksmond budgetpolis gaan heten, maar heet in beleidstaal polis met beperkende voorwaarden. Deze polis biedt een extra beperkte keuzevrijheid in behandelaars. Ook is het percentage van een rekening dat je zelf moet bijbetalen als je naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat gemiddeld hoger dan bij een ‘gewone’ naturapolis. Onderling verschillen budgetpolissen op alle mogelijke details. Let dus goed op en vergelijk voordat je eventueel de keuze voor zo’n polis maakt.

De eigen bijbetaling voor niet-gecontracteerde ziekenhuiszorg kan bij budgetpolissen flink oplopen. Kiezen voor een budgetpolis vraagt daarom om een zorgvuldige afweging. Twee dingen zijn vooral van belang. Heb je voldoende geld achter de hand om bij onverwachte en onverhoopt hoge zorguitgaven zelf een deel van de rekening te betalen? En ben je bereid om een stuk te reizen als het gaat om zorg die niet onmiddellijk hoeft te worden geleverd, zoals een knie- of heupoperatie? (In medische taal heet dit ‘planbare zorg’.) Bedenk ook dat je aan het eind van ieder kalenderjaar kunt wisselen van zorgverzekering. Als je dat wilt, kunt je dan je budgetpolis verruilen voor een andere variant basispolis.

In geval van spoed

Bij wet is bepaald dat je voor een spoedbehandeling of -opname overal terecht kunt. Moet je daarvoor naar een ziekenhuis, dan telt vóór alles de snelheid van handelen. Je moet dan niet hoeven nadenken over de vergoeding. Ook bij een budgetpolis is dit zo. Maar houd er dan wel rekening mee dat je na die eerste spoedafhandeling voor de eventuele vervolgbehandeling misschien moet verhuizen naar een ander ziekenhuis. Tenzij je zelf wilt bijbetalen.

Als er wachtlijsten zijn

Totaal volledige keuzevrijheid garandeert ook een restitutiepolis niet. Dat is het geval bij wachtlijsten als gevolg van een tekort aan personeel. Je kunt je zorgverzekeraar altijd bellen om te vragen om wachtlijstbemiddeling. Vaak kun je dan in een ander ziekenhuis sneller terecht, maar dus wel bij een andere behandelaar dan misschien je oorspronkelijke voorkeur was.

Zorgverzekeraars bedenken zelf namen voor hun verzekeringen. Zo kan een naturaverzekering de ‘Alles verzorgd verzekering’ heten of ‘Zorg-op-maat-verzekering’. In de naam van de restitutieverzekering komt vaak ‘vrije keuze’ voor. Voor iedere basisverzekering en aanvullende verzekering is een Zorgverzekeringskaart beschikbaar. Dat is een korte samenvatting met daarop de belangrijkste kenmerken van de verzekering. Alle zorgverzekeringskaarten vind je op Zorgverzekeringskaart.nl.

Is deze pagina nuttig?
Bedankt voor je feedback!