Regierol voor de zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars en hun labels

Er zijn in Nederland 20 zorgverzekeraars verdeeld over 10 concerns. Samen bieden zorgverzekeraars rond de zestig basispolissen. De vier grootste concerns zijn Zilveren Kruis, VGZ, CZ en Menzis. Die hebben rond de 85 procent van de markt in handen. Alle zorgverzekeraars werken landelijk, maar sommigen hebben wel een groot marktaandeel in een bepaalde regio.

Bijna alle concerns werken met meer dan één merk of label. Wie bijvoorbeeld een zorgverzekering afsluit bij HEMA, doet dit in feite gewoon bij Menzis. Nationale Nederlanden en Ohra zijn labels van CZ. En wie een polis koopt bij Zekur, zit eigenlijk bij VGZ. De Friesland, FBTO en Avéro zijn labels van Zilveren Kruis. Belangrijk is de vraag wat de verschillen zijn voor jou als verzekerde tussen al die labels. De meesten labels bieden alleen nog natura en combinatiepolissen. Het aanbod in restitutiepolissen neemt af. Bij sommige labels kun je alleen een polis afsluiten en declareren via het internet; vaak zijn dit goedkopere polissen die zich specifiek richten op jongeren en/of studenten.

Weer andere labels zijn specifiek op bepaalde doelgroepen gericht. Pro Life (van Zilveren Kruis) heeft als vertrekpunt een christelijke visie op leven. VvAA (van ONVZ) richt zich op medische zorgprofessionals. Terwijl VGZ voor de zorg (van VGZ) mikt op mensen die werken in ziekenhuizen en (thuis)zorginstellingen.

Middenpartij tussen zorgaanbieders en verzekerde

In 2006 bij de invoering van de Zorgverzekeringswet zag de overheid een belangrijke rol weggelegd voor de zorgverzekeraars. Die vormen de logische middenpartij tussen de zorgaanbieders (zoals artsen en ziekenhuizen) en de verzekerden. Zij zijn het die namens de verzekerden bij die aanbieders zorg ‘inkopen’. Ze hebben hierbij de plicht om hun verzekerden continuïteit van zorg te bieden. Als verzekerde moet je passende zorg kunnen krijgen, zonder onredelijk lange wachttijden of daarvoor onredelijk ver te moeten reizen.

Focus op kwaliteit

Volumenorm

De verzekeraars kregen de taak om zorg in te kopen op basis van zowel prijs als kwaliteit. In 2006 waren over kwaliteit nauwelijks gegevens beschikbaar; inkopen op basis van prijs had dus de overhand. Sindsdien is het inzicht in geboden kwaliteit van zorg wel iets verbeterd maar nog lang niet genoeg, vindt Patiëntenfederatie Nederland.

Medisch-wetenschappelijke verenigingen zijn al decennia bezig met opstellen van kwaliteitsrichtlijnen waaraan hun beroepsbeoefenaren minimaal moeten voldoen. Ook zijn er steeds meer kwaliteitskaders voor verschillende soorten zorg . Dit gebeurt inmiddels dikwijls in samenspraak met verzekeraars en patiëntenorganisaties. Ook is er steeds meer informatie beschikbaar over kwaliteitsverschillen tussen zorgaanbieders. En dankzij initiatieven als ZorgkaartNederland kun je bij de keuze van een zorgverlener of je zorgverzekering ook zien hoe medegebruikers zélf de kwaliteit ervaren.

Gaandeweg wordt het meer mogelijk om bij de zorginkoop te kijken naar de prijs én de kwaliteit. Dit betekent dat zorgverzekeraars vaker voorkeur geven aan zaken doen met aanbieders die aantoonbaar kwaliteit leveren voor een redelijke prijs. Verzekerden hebben er dan natuurlijk wel recht op om te weten waarom zorgverzekeraars bij bepaalde zorgaanbieders wel of niet inkopen. Hierover komt langzaamaan steeds meer informatie beschikbaar. Patiëntenfederatie Nederland verwacht ook van zorgverzekeraars dat mensen zich op tijd en op eenvoudige wijze kunnen informeren over welke zorgaanbieders op hun polis zijn gecontracteerd.

Ook kijken naar uitkomsten

De gevolgen van die veranderingen worden intussen merkbaar. Bij borstkankerzorg bijvoorbeeld hebben de behandelaars zelf gesteld: je moet voldoen aan een aantal kwaliteitscriteria om dit werk te mogen doen; en je moet een minimaal aantal borstkankeroperaties per jaar doen, alleen dan ben je er goed genoeg in. Dit laatste getal heet de volumenorm.

Ook zorgverzekeraars zijn intussen deze volumenorm gaan laten meewegen in de kwaliteitscriteria voor de zorginkoop. Ziekenhuizen die niet aan het minimum aantal operaties voldeden, zijn daarom gaan samenwerken met andere ziekenhuizen. Ook zijn er voor meer aandoeningen expertisecentra ontstaan waar ervaring en deskundigheid samen komen. Bij maagverkleiningsoperaties heeft de volumenorm ertoe geleid dat enkele ziekenhuizen hiermee gestopt zijn.

Natuurlijk zegt die volumenorm niet alles over de kwaliteit van de geleverde zorg. Die wordt ook bepaald door hoe goed de onderlinge samenwerking is tussen alle medische professionals die bij een behandeling betrokken zijn en de diagnostiek en apparatuur waarmee ze moeten werken. Ook dit krijgt in contractafspraken steeds meer aandacht, en wordt steeds meer in landelijke kwaliteitsnormen opgenomen.

Wat je hiervan merkt

Een logische volgende stap is dat niet langer alleen maar wordt gekeken naar het proces van medisch handelen. Dus dat niet uitsluitend wordt bekeken of wel alle richtlijnen en protocollen naar de letter worden gevolgd en door de juiste bevoegde professionals worden uitgevoerd. Maar dat óók wordt gekeken naar feitelijke uitkomsten van medisch handelen. En dan niet allen de medische uitkomsten, maar ook of de behandeling bijdraagt aan beter functioneren van de patiënt? Is er wel sprake van voldoende, of volledig, herstel? Als hierover goede informatie komt, kunnen verzekeraars dit meenemen bij de zorginkoop.

Als verzekerde merk je bijvoorbeeld bij geneesmiddelen de regierol van de zorgverzekeraar. Meerdere zorgverzekeraars passen zogenaamd voorkeursbeleid toe. De arts schrijft een medicijn voor op stofnaam, en de zorgverzekeraar bepaalt welk merk je zonder bijbetalen van je apotheker krijgt. Of de zorgverzekeraar spreekt dat de apotheker een voorkeursvariant kiest.

Door bij de zorginkoop meer aandacht te hebben voor kwaliteit, gaan zorgaanbieders zich ook meer richten door onderling af te stemmen op het leveren van kwaliteit. Zo ontstaan voor bepaalde aandoeningen of behandelingen steeds vaker expertisecentra en afspraken in samenwerkingsverbanden of netwerken.

Omslag naar passende zorg

Er is momenteel een omslag gaande naar het met elkaar realiseren van passende zorg. Daarbij gaat het om zorg met meer aandacht voor gezondheid en wat iemand wel kan, dan voor de ziekte en het behandelen. Passende zorg heeft 4 basisprincipes:

• Passende zorg is zorg die werkt tegen een redelijke prijs.
• Passende zorg betekent dat patiënt en zorgverlener samen beslissen.
• Passende zorg wordt waar dat kan, zo dicht mogelijk bij de patiënt georganiseerd.
• Passende zorg gaat niet alleen over ziekte, maar ook over gezondheid en zelfredzaamheid.

De omslag naar passende zorg is nodig om te zorgen dat zorg ook in de toekomst voor iedereen beschikbaar blijft. De betaalbaarheid en daarmee de toegang tot zorg, staat onder druk. Onder meer doordat we steeds ouder worden en daarmee de vraag naar zorg stijgt, er meer (dure) medicijnen en nieuwe behandelingen komen, en er minder mensen zijn om zorg te leveren. Wil je meer weten over passende zorg, kijk bij Handige websites.